dla zdrowia
mądry wybór

Formularz

1

Wypełnij formularz bez zobowiązań

2

Utwórz swoje konto

3

Wyrażam zgodę:

na przetwarzanie moich danych osobowych przez Efimea SA z siedzibą we Wrocławiu, przy Pl. Powstańców Śl. 16.

Zgadzam się na otrzymywanie od Efimea SA informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu:


4
5

Klinika

NIE TAK
6

Zatrudnienie

7

Dane osobowe

8

Dane adresowe - adres zameldowania

9

Dane adresowe - adres zamieszkania

10